건강보험 본인부담액상한제, 상한제 사후환급금이란?

 

최근 병원비가 생각보다 많이 나와서 당황하셨던 경험 있으세요?
저는 얼마 전 병원비 청구서를 보고 '이거 건강보험 있는데도 너무 많이 나왔잖아?' 싶었는데요,
그때 알게 된 제도가 바로 ‘본인부담상한제’, 흔히 말하는 ‘상한제 사후환급금’이에요.

 

이 제도가 뭔지, 왜 ‘사후환급금’이라고 하는지, 그리고 실제로 어떻게 환급받을 수 있는지까지,
오늘은 하나하나 쉽고 친절하게 알려드릴게요

 

본인부담상한제란?

★ 병원비 부담을 줄여주는 건강보험 제도예요

우리나라에서는 병원 진료 시 건강보험이 적용되는 항목에 한해서 일정 금액을 본인이 부담하게 되는데요,
이 금액이 바로 본인부담금이에요.

하지만 병원을 자주 이용하거나 큰 수술, 장기 입원 등을 하게 되면 본인부담금이 수백만 원에 달하기도 해요.
그럴 때 일정 기준(상한액)을 넘는 금액은 국민건강보험공단이 돌려주는 제도가 바로 본인부담상한제예요.

 

✔ 요약하자면

• 연간 본인부담금 총액이 소득 수준에 따른 상한선을 초과하면
• 그 초과금액을 건강보험공단에서 환자에게 환급해주는 제도예요

왜 ‘상한제 사후환급금’이라고 부를까?

공식 명칭은 ‘본인부담상한제’지만, 사람들이 ‘상한제 사후환급금’이라는 표현을 더 많이 쓰는 이유가 있어요.
이는 건강보험공단에서 나중에 초과된 금액을 환자에게 돌려주는 구조이기 때문이에요.
‘사후환급’이라는 표현은 실제 지급 방식에서 비롯된 것이고, 문자나 안내서에서도 이렇게 표현되는 경우가 많아요.

적용 방식 : 사전급여 vs. 사후급여

✳ 환급 방식은 크게 두 가지예요

 

① 사전급여

• 같은 병원에서 본인부담금이 상한선을 넘은 경우
• 병원이 초과분을 공단에 청구하고 환자는 상한액까지만 부담
• 단, 요양병원은 2020년부터 사전급여 적용 제외

② 사후급여

• 여러 병·의원 및 약국에서 낸 본인부담금을 모두 합산
• 연간 총액이 상한액을 넘는 경우,
• 다음 해 8~9월에 초과분이 ‘사후환급금’으로 환자에게 지급됨

환급 신청 방법은?

✳ 환급은 자동일까?

 

일부는 자동이지만, 계좌정보가 등록되어 있지 않거나 오류가 있는 경우에는 신청이 필요해요.
국민건강보험공단에서는 매년 8월 말경, 본인부담상한액을 초과한 대상자에게 안내문과 지급신청서를 우편으로 발송해요.
이 서류를 받았다면, 안내에 따라 신청하면 환급받을 수 있어요.

 

① 온라인 신청

• 국민건강보험공단 홈페이지
• 또는 ‘The건강보험’ 앱을 통해 신청 가능

국민건강보험공단 홈페이지 바로가기

 

② 유선 신청

• 본인 명의 계좌인 경우, 고객센터(1577-1000) 또는 관할 지사에 전화로 신청 가능

③ 방문·팩스·우편 신청

• ‘본인부담상한액 초과금 지급신청서’를 작성하여 공단 지사에 직접 제출하거나 팩스, 우편 접수 가능
• 직접 방문 시에는 신분증 지참이 필요해요

본인부담상한액 초과금 지급신청서는 요기에 같이 첨부해놓을게요. 

[별지11호]본인부담상한액_초과금_지급신청서.hwp

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최종정리

✅ 요점 정리

• 본인부담상한제는 병원비 중 본인부담금이 일정 기준을 초과하면 환급해주는 제도
• 상한제 사후환급금은 다음 해 8~9월, 공단에서 문자나 우편으로 안내
• 사후급여 방식으로, 여러 병원 이용 시 합산하여 초과분 환급
• 실손보험과 중복 적용 가능
• 비급여 항목 등 일부는 적용 제외이므로 확인 필요

정말 병원비 부담이 컸던 분들에게는 큰 도움이 되는 제도니까, 문자나 우편이 오면 절대 무시하지 마시고 꼭 챙기세요!
혹시 아직 신청을 못 하셨다면, 국민건강보험공단 홈페이지에서 확인해보시는 걸 추천드려요.

 

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